Aanvraagformulier tegeltaxi

Voornaam *

Naam *

E-mailadres *

Tel. nr. *

Adres

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Aantal m² uit te breken *

Type verharding *

terrastegels

betontegels

klinkers

kasseien

plavuizen

Foto van het te ontharden oppervlak *

Datum ophaling *

28 mei 2024

25 juni 2024

30 juli 2024

27 augustus 2024

24 september 2024

29 oktober 2024

Wil je zwarte grond aangeleverd krijgen *

Ja

Nee

Bijkomende informatie (optioneel)

Akkoord met het reglement

Akkoord voor gegevensverwerking

Akkoord (optioneel) om de foto’s te gebruiken voor promotie in het kader van de actie

Pagina 1